sábado, 6 de julio de 2013

Aspectos facilitadores para el fraude a los seguros

Autor:  Lic. Edwin Granados Ríos

El fraude puede prepararse desde la elaboración del contrato y ejecutarse mediante la provocación intencionada de un siniestro, la simulación del mismo, la conversión de un evento no amparado en un siniestro cobijado por el seguro, o producirse después de un siniestro real cuando se realiza la labor de ajuste del mismo.

El fraude puede ser realizado en cualquier momento de vigencia del contrato del seguro, y el “siniestro” puede presentarse una o varias veces, con una indemnización cuantiosa o mediante el sistema de pequeñas indemnizaciones que no despiertan sospechas en los analistas de la información suministrada.

Son múltiples los motivos que hacen atractivo el fraude en seguros. Entre las posibles causas o circunstancias que lo facilitan podemos resaltar las siguientes:

A. La naturaleza del contrato de seguros

Como es de disposición legal, el contrato de seguros se fundamenta en la buena fe, y partiendo de ellos las compañías aseguradoras en un periodo corto de tiempo deben realizar los pagos indemnizatoria cuando no aparezca un motivo que permita sospechar o demostrar que existe un interés de obtener un lucro o indemnización fraudulenta.

B. Las exigencias del contrato de seguros

No solamente las disposiciones legales y la vigilancia del Estado, sino también la práctica comercial que pone a prueba la seriedad de una empresa, obliga a respuestas rápidas y oportunas en materia de reclamaciones que muchas veces no permiten un estudio profundo de los casos, ni la investigación en todos los siniestros, lo que facilita la actividad del fraude en materia de seguros.

C. El monto de las indemnizaciones

La cuantía de las indemnizaciones en caso de ocurrir un siniestro es bastante atractiva para los defraudadores, razón por la cual en no pocas oportunidades tratan de simular la existencia de los siniestros o los recrean artificiosamente, con tal de lograr su cometido.
  
D. Posibilidades de no ser descubierto

Cuando los defraudadores crean una escena con el objeto de defraudar, se cuidan de todos los detalles, particularmente los formales, para no ser descubiertos, y solamente una cuidadosa revisión del caso pondrá al descubierto el fraude. Comienzan con pequeñas reclamaciones en un caso y tipo y van aumentando las sumas, al mismo tiempo que realizan los ajustes del caso, para luego proceder reclamando una indemnización cuantiosa.

E. Masificación de los seguros

Las actividades tendientes a extender los seguros en la población, a crear en ella la necesidad del aseguramiento de las actividades o bienes, genera a su vez una mayor dificultad para garantizar la moralidad del cliente; o simplemente, como el seguro se ofrece con otros servicios, resulta más difícil ejercer actividades de prevención contra el fraude.

F. Desatención de las actividades de control

Estas deben ser ejercidas de manera permanente y deben ser revisadas periódicamente, (En Costa Rica de conformidad con lo que señala la Ley General de Control Interno). Su desatención o las prácticas descuidadas de los funcionarios son fácilmente detectadas por los defraudadores, quienes están siempre en la actitud de detectar los flancos débiles para crear el artificio o engaño necesario que permita la comisión del ilícito. En varias ocasiones se implementan nuevos productos, sin sopesar el impacto que en materia de fraude puede facilitar y sin incluir nuevas medidas de control y prevención del fraude, o simplemente por tratarse de un producto nuevo se desconoce la exposición del negocio al fraude.

G. La renuncia a combatir el fraude

La falta de pro actividad en la lucha contra el fraude estimula su comisión. En la medida que las empresa débil en su política de enfrentar el fraude, proporcionalmente son más frágiles y blanco más fácil de la delincuencia. En ocasiones algunas empresas prefieren pagar los fraudes que colaborar con las autoridades para desenmascarar a los delincuentes. La actitud de luchar contra el fraude implica riesgos que las empresas aseguradoras deben asumir para evitar el crecimiento de la delincuencia que estimulada por la falta de acción, ve en esta actividad un flanco fácil de enriquecimiento sin ningún esfuerzo.

Los fraudes en su mayoría no son informados a las autoridades, particularmente porque las empresas consideran que puede afectar su imagen comercial o por temor a la reacción del crimen organizado o bien porque se hacen juicios anticipados sobre los eventuales resultados ante el órgano jurisdiccional.

H. La corrupción de los empleados

Las organizaciones criminales en particular recurren al contacto de los empleados que manejan información, con el objeto de conseguir el conocimiento exacto de los procedimientos que deben realizar para efectos de cometer un fraude.

La disposición del empleado de colaborar con los delincuentes depende de la formación moral, los valores que tenga y circunstancias especiales por las que atraviese. La concentración de funciones, la inestabilidad o dificultades económicas o la afición por el juego o las apuestas, puede incidir en la decisión del empleado en aliarse con los defraudadores. A veces, la conducta punible comienza por justificarla el empleado como un reconocimiento a su esfuerzo, o simplemente considera que nadie se va a dar cuenta de la defraudación.

I. Disposición de los defraudadores a realizar la batalla legal

Los interesados en una indemnización fraudulenta están dispuestos a dar la batalla legal si es del caso, a través de abogados que en algunas ocasiones pertenecen a la misma organización o consiguiendo profesionales que están dispuestos a enfrentar el reto por unos jugosos honorarios.

J. Falta de colaboración entre las empresas comercializadoras del sector asegurador

Las posibilidades de fraude en materia de seguros imponen a las empresas del sector la obligación de realizar acciones conjuntas y colaborar mancomunadamente para enfrentar este problema. Tomado del texto correspondiente al II Seminario Internacional de Fraude en Seguros, ponencia del Asesor penal de Seguros Bolívar. (Instituto Nacional de Investigación, Lucha y Prevención del Fraude – INIF) Universidad Externado de Colombia.

De tal manera, que estimamos importante que administrativamente la Institución continué en esta lucha, capacitándose y concretando un proceso de culturización en la comunidad institucional respecto al combate del fraude, inclusive desde el proceso de aseguramiento, punto de partida de aquellos fraudes más elaborados, asunto en el cual nuestro Departamento trabaja constantemente, teniendo programada para el 07 de diciembre del año en curso una capacitación para toda la fuerza de ventas.

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