sábado, 9 de mayo de 2015

¿Qué se entiende por fraude de seguros?

Lic. Edwin Granados R (Criminólogo)

En el afán de contribuir al conocimiento y estudio del tema del fraude de seguros; el cual, debe ser tratado de una manera más integral, pues es visto con algún desdén por algunos sectores, reduciéndose la acción de investigar, como un hecho meramente policíaco, el cual sin dejar de serlo en algún modo pues requiere una coordinación con los entes de represión; es más bien, un proceso sumamente técnico, que requiere de profesionales especializados en su atención, pues trata de una ciencia multidisciplinaria, partiendo de un concepto ampliado del tema en estudio.

¿Qué se entiende por fraude de seguros? En nuestro medio se ha detectado que sobre este particular se manejan distintos conceptos que confunden su atención y produce desestímulo en algunos, en lo referente a su combate.

Jurídicamente fraude significa eludir con perjuicio de tercero o desconocimiento del derecho ajeno una disposición legal o cláusulas de un convenio[1] o contrato independientemente de las implicaciones, que pueden ser de naturaleza civil, comercial, administrativo o penal, según el caso.

Comúnmente se identifica con el engaño, con el ardid, la treta, la maquinación o el artificio para inducir a una persona en error, o crear en el engañado un concepto diferente a la realidad.

El “engaño puede considerarse como el medio para arribar al fraude, y el fraude como el fin u objeto que uno se propone lograr con el engaño. Sin embargo, como el engaño y el fraude suelen ir juntos, pues no hay fraude sin engaño, de ahí es que en el lenguaje popular se toman indistintamente el uno por el otro”[2]

En general el fraude  mediante seguro se produce cuando el propio asegurado ha procurado intencionadamente la ocurrencia del siniestro o exagerado su consecuencias con ánimo de conseguir un enriquecimiento injusto a través de la indemnización que se espera lograr de la institución aseguradora.

Puede considerarse como fraude, la situación que se produce cuando el asegurado falsea malintencionadamente la declaración del accidente u oculta datos esenciales del mismo, con el fin de obtener un lucro indebido, en provecho propio o de un tercero.

En Costa Rica, ¿cuáles son los elementos para su configuración? veamos lo que al respecto dice la ley.

El artículo 220 de nuestro Código Penal establece

“Será reprimido con prisión de seis meses a tres años y con treinta a cien días multa, el que, con el propósito de lograr para si mismo o para otro el cobro indebido de un seguro y otro provecho ilegal, destruyera, dañare o hiciere desaparecer una cosa asegurada. Si lograre su propósito, la pena será la contemplada en el artículo 223.

Iguales penas se aplicarán al asegurado que con el mismo fin se produjere una lesión o agravare las consecuencias de las lesiones producidas por un infortunio.”[3]

Siendo un tipo especial de estafa, debemos remitirnos al artículo 216 del mismo  cuerpo legal que dice: 
“Quien induciendo a error a otra persona o manteniéndola en él, por medio de la simulación de hechos falsos o por medio de la deformación  o el ocultamiento de  hechos verdaderos, utilizándolos para obtener un beneficio patrimonial antijurídico para sí o para un tercero, lesione el patrimonio ajeno, será sancionado en la siguiente forma....”[4]

Sobre la Estafa de Seguros en Particular.[5]
        
Este ilícito se considera una defraudación  en la cual éste se determina en un ardid especialmente definido, por medio del cual el agente procura inducir a error  al sujeto pasivo para que le pague lo no debido, aparentando la existencia de circunstancias que justificarían aquel pago.

El delito vulnera pues, el derecho del asegurador a no pagar  la indemnización.

Se indica que es presupuesto del delito la existencia de un seguro, el cual como todos sabemos existe cuando el asegurador se ha obligado mediante una prima o cotización a resarcir un daño si ocurre el evento previsto.

El contrato debe conformarse en un título válido y las acciones típicas tienen que aparentar las circunstancias según las cuales el asegurador debe pagar la indemnización, ya que de otro modo no se daría la posibilidad del perjuicio.

La acción típica que constituye el ardid propio de la tipicidad y que concretan la estafa es la de destruir, dañar o hacer desaparecer la cosa asegurada, por consiguiente,  cualquier  otra acción que se lleve a cabo para cobrar indebidamente  un seguro,  podrá encuadrar en la figura genérica de la estafa.

La destrucción  o el daño pueden importar la pérdida parcial o total del bien asegurado, siendo suficiente en el primer caso  con que alcance  a constituir el daño indemnizable.

Subjetivamente estas acciones tienen que realizarse por el sujeto activo con la finalidad de procurar para sí o para otro un provecho ilegal, constituido  por el pago de la indemnización por el asegurador, para ello no es necesario que haya  habido una contratación maliciosa del seguro, originalmente hechas con la voluntad de defraudar, pues se puede utilizar un seguro no propio,  ni lo elimina la circunstancia que el valor de la cosa destruida o dañada sea superior al valor de la indemnización, pues aquí el provecho significa el cobro indebido.

Al respecto se ha indicado:

La acción debe ser para procurarse a sí mismo o procurar a otro un provecho ilegal. Sobre esto cabe señalar dos detalles: no hay confundir “provecho ilegal” con enriquecimiento.  Puede ser que el sujeto activo no pueda vender por alguna razón la cosa asegurada. Entonces, la incendia o la destruye para cobrar el seguro. La indemnización puede ser de menor entidad que el precio real de la cosa. No hay en este caso enriquecimiento pero si hay “provecho ilegitimo”.  Esta es la diferencia importante y que tiene incidencia  en muchos casos[6]

En el caso del seguro lo que la ley requiere no es más que un perjuicio potencial: la consumación típica se da antes que aquél se haga efectivo mediante el pago de la indemnización, si ello se logra, será una consecuencia agotadora del delito que no agrava ni cambia el título de la imputación  y ni siquiera es necesario que se haya intentado el cobro, ya que el ilícito se perfecciona con la acción destructiva.

Al respecto el autor Omar Breglia Arias, indica en su obra:

La estafa de seguro se consuma con la destrucción de la cosa asegurada, concretada con el fin de procurar un provecho ilegal, no interesando si el delincuente consiguió el objetivo que tenía en vista...” [7] (Op cit, página 626) .

Por todo ello, se indica que sujeto activo puede ser tanto el beneficiario del seguro como un tercero que procure el provecho de aquél en conveniencia con él o al margen de una colusión  delictiva y sujeto pasivo u ofendido es el asegurador, sea, el que originalmente contrató.

“El sujeto activo de este delito puede no ser directamente el propietario de la cosa asegurada ni el asegurado mismo. La ley se refiere al que obra para procurar un provecho ilegal sea para sí o para otro. Pero como el provecho debe consistir  en el cobro del seguro que uno de los dos sea beneficiario del seguro  y que el autor inmediato  conozca la condición  y obre con el fin especifico,  aunque el beneficiario ignore la falsedad del siniestro”[8] (Sebastián Soler: DERECHO PENAL ARGENTINO, Tomo IV,  Tipográfica Editora Argentina, Buenos Aires, página 348)

Además de lo indicado, en la legislación, el modo de realizar el fraude puede encuadra también en el delito de “falsificación de documentos” mediante falsificación de firmas y facturas para efectos de cobros etc. falsedad ideológica, asociación ilícita, etc.[9]

¿Qué es el fraude, según las empresas aseguradoras?

Ya hemos visto desde el punto de vista jurídico,  lo concerniente al tratamiento que se da al tema que nos ocupa.

Nos obstante; por cuestiones meramente de tecnicismos jurídicos, existe una gama amplia de reclamos que examinamos diariamente que podrían quedar dentro de lo que se denomina “Cifra Negra de la Criminología”, es decir todos aquellos casos, que sencillamente no se denuncian y de los cuales ni siquiera tenemos noticia, quizá podríamos encasillar dentro de este grupo también muchos expedientes que efectivamente son investigados, pero que por razones de prueba no se determina jurídicamente que sean un fraude y deben indemnizarse, finalmente aquellos que por astucia y vehemencia del profesional investigador, se detiene el proceso de indemnización por algún otro tipo de violación contractual.

Dado lo anterior; es pertinente examinar lo señalado por algunos especialistas en la materia, respecto al concepto que actualmente manejan del fraude de seguros, quienes refieren y para los efectos nuestros, lo siguiente:

“La verificación de cualquier desviación ocurrida en relación con las cláusulas del contrato de seguro que tenga como consecuencia un perjuicio de una de las partes interesadas, que puede ser el asegurador o el asegurado”[10]
  
De la misma forma en el marco del II Seminario Internacional de Fraude en Seguros, realizado bajo el auspicio de la Universidad Externado de Colombia y el Instituto Nacional de Investigación, Lucha y Prevención del Fraude en Bogotá Colombia, en el año 2005, el expositor señor Alejandro Venegas Franco, sostiene lo siguiente:

“...El fraude, a mi juicio, es principalmente la vulneración del principio indemnizatorio por procurar indemnizaciones carentes de causa lícita pero por sí concomitantes con ánimo de vejar, postrar, en general, de estrujar o exprimir al asegurador empleando artimañas o artilugios, mediante la exageración de las indemnizaciones, la construcción de pruebas, la identificación de las vulnerabilidades de las compañías, el concurso de peritos valuadores...”[11]

Por su parte el señor Edgar Henry Ortiz Ricaurte[12] de igual forma refiere lo siguiente:

“¿Qué se entiende por fraude? En materia de seguros podemos afirmar que el fraude es el rompimiento del principio básico de la buena fe de ambas partes. Ocurre cuando una persona con conocimiento e intencionalmente oculta, representa o da falsos testimonios para obtener o negar beneficios de compensación, cobertura de seguros, o quien de alguna manera se beneficia con el engaño...”[13]

Así las cosas; en nuestra realidad, el tratamiento preventivo y represivo que debemos dar al tema ha de ampliarse y estudiarse más, pues tradicionalmente hemos observado una posición flexible que ha sido interpretada por la sociedad como una libertad para hacer de este ilícito una practica o medio de vida que inclusive por algún sector de la comunidad ni siquiera se considera como algo mal visto.

Lo anterior, obedece a distintos criterios que se manejan en el ámbito jurídico donde los abogados no se ponen de acuerdo respecto a que es fraude de seguros, siendo que entre los nuestros esto es una realidad, evidenciándose falta de coincidencia con la autoridad judicial en no pocas veces.

De tal manera, que estimamos importante que para los efectos nuestros e independientemente del tema estrictamente jurídico es importante que administrativamente la Institución continué en esta lucha, capacitándose y concretando un proceso de culturización respecto al combate del fraude, inclusive desde el proceso de aseguramiento, punto de partida de aquellos fraudes más elaborados.


[1] Guillermo Cabanelas, Diccionario Enciclopédico de Derecho usual, t.iv. 17.ª ed., Buenos Aires, Edit. Heliasta, 1981, p. 108.
[2] Joaquín Escriche, Diccionario razonado de la legislación y jurisprudencia, t.II, Bogotá, Edit. Temis, 1991, pp.644 y 645.
[3] Código Penal,  Titulo VII, Sección IV, pag. 74. (Derecho Penal – Legislación – Costa Rica)
[4] Código Penal, Titulo VII, Sección IV, pag. 72. (Derecho Penal – Legislación – Costa Rica)
[5] Granados Ríos, Edwin. La Investigación Criminal del Fraude con el Seguro de Automóviles, Colegio Universitario de Cartago. Cartago Costa Rica 1997.
[6] Omar Breglia Arias y Otro: CODIGO PENAL Y LEYES COMPLEMENTARIAS, COMENTADO, ANOTADO Y CONCORDADO, segunda  edición actualizada, Editorial Astrea, Buenos Aires, pág. 626.
[7] Op. cit, página 626.
[8] Sebastián Soler: DERECHO PENAL ARGENTINO, Tomo IV, Tipográfica Editora Argentina, Buenos Aires, página 348.
[9] Sala Tercera,  Juicio por Estafa en Seguros en perjuicio del Instituto Nacional de Seguros contra M.T.M y  J.A.A.C.
[10] Moisés Dorival Ferreira, Director Antifraude de Liberty Seguros en Sao Paulo. II Seminario Internacional de Fraude en Seguros, Universidad Externado de Colombia e Instituto Nacional de Investigación, Lucha y Prevención del Fraude (INIF) Bogotá, Colombia, 2005.
[11] Alejandro Venegas Franco, II Seminario Internacional de Fraude en Seguros, Universidad Externado de Colombia e Instituto Nacional de Investigación, Lucha y Prevención del Fraude (INIF) Bogotá, Colombia, 2005.
[12] Experto Consultor ONU. Profesor de la Universidad Externado de Colombia.
[13] Edgar Henry Ortiz Ricaurte, II Seminario Internacional de Fraude en Seguros, Universidad Externado de Colombia e Instituto Nacional de Investigación, Lucha y Prevención del Fraude (INIF) Bogotá, Colombia, 2005.

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